• 18 Giugno 2024 17:20

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In mezza Europa è in corso un ripensamento sui trattamenti riservati ai giovani transgender. Il governo ha appena istituito una commissione di 29 esperti, chiamata a riscrivere le linee guida per l’assistenza ai minori transgender, valutando anche i nuovi dati emersi nella letteratura scientifica. L’Aifa annuncia una rivalutazione sull’inclusione della triptorelina tra i farmaci a carico del Servizio sanitario. All’ospedale Careggi, che a gennaio aveva ricevuto un’ispezione ministeriale, continua intanto ad essere utilizzato il farmaco che sospende temporaneamente la pubertà negli adolescenti con disforia di genere: 25 i pazienti trattati nel 2023.

Il punto

La questione dell’incongruenza di genere è molto delicata e attorno ad essa si accendono periodicamente dibattiti e polemiche. Giovedì 15 maggio i ministri Orazio Schillaci e Eugenia Roccella hanno dato via alla maxi commissione che riscriverà le linee guida per l’assistenza ai minori transgender.

I minori gender variant (o transgender) sono quelli la cui identità di genere, cioè quella percezione che ognuno ha del proprio sentirsi maschio o femmina o appartenente ad un genere diverso (e che non ha nulla a che vedere con l’orientamento sessuale) non coincide con quella attribuita alla nascita sulla base degli organi genitali. Non sempre l’incongruenza di genere si accompagna a una sofferenza (cioè ad una disforia) che compromette la qualità della vita, ma in alcuni casi sì.

La firma del decreto istitutivo della commissione è l’ultimo passo di un dibattito molto acceso che riguarda anche l’uso della triptorelina, il farmaco che agisce sul sistema endocrino e sospende temporaneamente la pubertà. In Italia l’utilizzo di questo farmaco è stato approvato nel 2019 dall’Aifa e dal Comitato Nazionale di Bioetica, oltre che dalle principali società scientifiche italiane (come Siams-Sie-Siedp e Sigis). Il farmaco rientra nell’elenco dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio sanitario nazionale. Dal 2019 ad oggi la triptorelina è somministrata all’ospedali Careggi di Firenze dall’equipe coordinata dalla psicologa Jiska Ristori e dall’endocrinologa Alessandra Fisher.

A fine gennaio il centro fiorentino era stato visitato dagli ispettori del ministero della Salute, dopo che un’interrogazione del senatore Maurizio Gasparri aveva sollevato “la questione triptorelina”, chiedendo verifiche sulle modalità di somministrazione. L’esito dell’ispezione è stato messo nero su bianco in una relazione che ha dato indicazioni di miglioramento da mettere in campo per quanto riguarda le procedure. Mentre si attendono nuove disposizioni, al Careggi la somministrazione della triptorelina prosegue, anche per i nuovi pazienti con disforia di genere che rientrano nei requisiti stringenti per cui è previsto l’utilizzo del farmaco bloccante della pubertà.

Un analogo acceso dibattito è in corso in mezza Europa. Regno Unito, Svezia e Germania in questi mesi hanno sospeso le terapie ordinarie con i bloccanti della pubertà, alla luce di analisi che ne avrebbero rivelato la pericolosità per gli adolescenti a cui vengono somministrate.

Questa è, per sommi capi, la sintesi della questione. Vediamo ora nel dettaglio.

Al via i lavori del tavolo tecnico (maggio 2024)

I ministri della Salute, Orazio Schillaci, e della Famiglia, natalità e pari opportunità Eugenia Roccella hanno  firmato un decreto che istituisce un tavolo tecnico di «approfondimento» in materia di trattamento della disforia di genere. L’obiettivo della maxi commissione di 29 membri, coordinata dal capo di Gabinetto del ministro della Salute, Marco Mattei, è arrivare alla stesura di nuove linee guida nazionali che «supportino i professionisti nel complesso percorso che va dalla diagnosi alle eventuali terapie dei pazienti disforici, affinché i giovani con disforia di genere, insieme alle loro famiglie, possano accedere al miglior supporto possibile, da parte del Ssn». Tra i motivi citati per la costituzione della commissione c’è la disomogeneità con la quale i professionisti operano nel territorio nazionale.

Sotto la lente il ricorso alla triptorelina

Il tavolo tecnico ha, tra gli obiettivi, anche quello di dare nuove indicazioni sull’utilizzo della triptorelina, il farmaco che agisce sul sistema endocrino e sospende temporaneamente il procedere della pubertà nei giovani che stanno considerando una transizione di genere. Le linee guida prevedono che venga utilizzata su adolescenti che hanno raggiunto uno stadio puberale Tanner 2: è necessario, cioè, che la pubertà sia già iniziata.

Nel concreto, negli adolescenti assegnati femmine alla nascita la triptorelina interrompe l’arrivo delle mestruazioni e la crescita del seno. Mentre nelle ragazze trans (assegnati maschi alla nascita) ferma la crescita dei peli, lo sviluppo dei testicoli e provoca l’abbassamento della voce.

Il via libera nel 2019

In Italia l’utilizzo di questo farmaco è stato approvato nel 2019 dall’Aifa e dal Comitato Nazionale di Bioetica (che ha dato parere positivo nel 2018), oltre che dalle principali società scientifiche italiane nei casi di disturbo dell’identità di genere e, in particolare, in quegli adolescenti che per tali ragioni sono a rischio di condotte suicidali oppure autolesioniste. Il 25 febbraio 2019 è stata pubblicata in GU la determina di AIFA che inserisce la triptorelina nell’elenco dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio sanitario nazionale. Questa decisione è stata preceduta nel luglio 2018 da un parere del Comitato Nazionale di Bioetica sulla eticità dell’uso dela triptorelina, chiesto dall’AIFA stessa.

Il Comitato Nazionale di Bioetica «senza entrare nel merito della ricostruzione storico-sociologica e della discussione filosofica del gender» aveva avanzato alcune raccomandazioni, «ispirate alla cautela e alla valutazione caso per caso, richiamando la necessità che la diagnosi e la proposta di trattamento provengano da una équipe multidisciplinare e specialistica, che il trattamento sia limitato a casi ove gli altri interventi psichiatrici e psicoterapeutici siano risultati inefficaci, che il trattamento preveda un consenso espresso in modo libero e volontario e con la consapevolezza delle informazioni ricevute nelle specifiche condizioni fisiche e psichiche dell’adolescente».

Come detto a oggi la triptorelina è somministrata all’ospedali Careggi di Firenze dall’equipe coordinata da Jiska Ristori, psicologa psicoterapeuta, e dall’endocrinologa Alessandra Fisher: entrambe dal 2008 si occupano di identità di genere in età evolutiva e adulta. Fisher è anche la presidente della Società italiana Genere, Identità e Salute.

L’ispezione al Careggi (gennaio 2024)

L’ospedale Careggi di Firenze, di fatto l’unica struttura in Italia che somministra la triptorelina ai minori con disforia di genere, ha ricevuto un’ispezione il 23 e 24 gennaio scorso in seguito all’interrogazione del senatore Maurizio Gasparri. Sotto accusa le valutazioni psichiatriche che precedono l’utilizzo della terapia farmacologica con triptorelina, che sembrerebbero essere insufficienti «in ordine al ruolo del neuropsichiatra infantile nell’ambito del percorso di presa in carico e gestione del paziente». L’esito dell’ispezione avrebbe messo nero su bianco in una relazione che ha dato indicazioni su azioni di miglioramento da mettere in campo per quanto riguarda organizzazione e procedure.

Anche l’Aifa conferma la necessità di un aggiornamento

Martedì 14 maggio Robert Giovanni Nisticò, presidente dell’Agenzia italiana del farmaco-Aifa, in audizione in commissione Affari sociali del Senato, ha confermato la necessità di un aggiornamento scientifico e ha spiegato che la stessa Aifa avvierà una «discussione e una rivalutazione sull’inclusione della triptorelina nell’elenco dei medicinali che la pone a carico del Servizio sanitario per il trattamento della disforia di genere».

Il farmaco che sospende la pubertà viene usato off label sui minori transgender, ma è regolarmente somministrato per patologie diverse dalla disforia di genere, come l’irsutismo, le malattie oncologiche o sugli altri minori per trattare la pubertà precoce.

25 i minori trattati con triptorelina

Nel 2023 in Italia i ragazzi con disforia di genere trattati con triptorelina sono stati 25. «La maggior parte di questi 25 pazienti ha avuto la prescrizione dal Careggi», anche se «risultano nei dati di monitoraggi alle altre Regioni perché magari hanno comprato la triptorelina nella loro farmacia territoriale e non in Toscana», ha detto Federica Cuppone, dirigente sanitario dell’area pre-autorizzazione dell’Agenzia Italiana del Farmaco, nella medesima audizione. «I pazienti della Toscana, diagnosticati e trattati al Careggi sono 9», ha confermato.

L’Europa fa un passo indietro

L’intervento del Governo nasce anche dalla considerazione che alcuni Stati europei, «che già da tempo adottavano il farmaco triptorelina, avendo rilevato importanti criticità, hanno rivisto, del tutto o in parte, i propri protocolli, specie quelli rivolti a minori».

Regno Unito, Svezia e Germania in questi mesi hanno sospeso le terapie ordinarie con i bloccanti della pubertà alla luce di analisi che ne avrebbero rivelato la pericolosità per gli adolescenti a cui vengono somministrate.

L’Accademia europea di pediatria ha pubblicato un documento denominato European Academy of Paediatrics statement on the clinical management of children and adolescents with gender dysphori”, che interviene sul dibattito relativo alla gestione della disforia di genere nei minori i 18 anni. Partendo dalla considerazione che nei diversi Paesi esiste una varietà di approcci a questa complessa condizione e che tale frammentazione produce un dibattito fortemente polarizzato, i rappresentanti dell’Accademia (EAP) hanno cercato di favorire una composizione alla frattura attualmente in atto tra fautori e critici dell’approccio affermativo, per cui nel proprio elaborato, concedono delle aperture di credito ad entrambe le posizioni. Tanti i punti affrontati, tra cui la necessità di tenere conto delle “revisioni” del Nord Europa; il diritto dei bambini a non essere condizionati da trattamenti invasivi; la necessità di acquisire la consapevolezza sulla transitorietà della disforia di genere; la necessità di controllare gli effetti dei bloccanti della pubertà e altro ancora.

Sempre più voci autorevoli del panorama scientifico ritengono indispensabile adottare con i bambini e gli adolescenti un approccio maggiormente cauto rispetto a quello meramente affermativo, applicando invece la cosiddetta “vigile attesa”.